本報綜合消息 近日，國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局聯合發(fā)布《關于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點工作的通知》（簡稱《通知》），部署開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點工作，旨在貫徹黨中央、國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展重要部署，探索實施適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求。

此次試點將在國家統(tǒng)一指導下，遴選15個左右省份或地級市參與。計劃用2～3年時間先行先試，積累中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革經驗，后續(xù)逐步向全國推廣?！锻ㄖ访鞔_，試點地區(qū)需滿足政府高度重視醫(yī)保與中醫(yī)藥發(fā)展、已實現按病種（病組）2.0版實際付費、醫(yī)保與中醫(yī)藥部門配合密切、依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺并使用中醫(yī)相關代碼等條件。

病種遴選方面，將按“中醫(yī)優(yōu)勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切”等原則，由試點地區(qū)結合本地實際確定病種并動態(tài)調整；國家兩部門將結合各地實踐，分批發(fā)布適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，試點地區(qū)新增病種需向國家報備。

支付標準方面，以歷史費用數據為基準，原則上不低于試點前標準，外科類病種可參照對應西醫(yī)支付標準，內科類則綜合歷史數據與西醫(yī)保守治療標準確定。

規(guī)范管理方面，試點地區(qū)需制定中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點方案，明確目標、病種、支付標準測算等內容，完善中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理規(guī)范，建立基于真實世界的醫(yī)保綜合評價辦法。

成效監(jiān)測方面，國家將組建專家組構建指標體系，跟蹤結算病例數、總費用、基金支付等情況；試點地區(qū)需對比分析不同治療方案的費用與療效，用治愈率、患者生活質量改善情況等量化指標評估治療效果，并定期開展綜合價值評估。

配套措施方面，將建立中西醫(yī)編碼映射規(guī)則，支持中醫(yī)日間病房、康復病房按病種或床日付費，鼓勵基層開展中醫(yī)藥門診服務與家庭醫(yī)生簽約服務，對中醫(yī)醫(yī)療機構牽頭的緊密型縣域醫(yī)共體在醫(yī)保總額上適當傾斜，并強化大數據監(jiān)管保障基金安全。

各省級醫(yī)保與中醫(yī)藥主管部門需組織申報，書面材料需于2025年10月31日前報送國家兩部門。試點地區(qū)需加強部門協作，明確時間表與路線圖；省級醫(yī)保部門會同省級中醫(yī)藥主管部門建立工作交流、調度和督導機制，及時解決試點問題。此外，試點地區(qū)需每年12月底前報送工作報告，內容包括病種目錄、支付標準進展及實施效果等；醫(yī)療機構需明確專職人員對接，配合數據報送與培訓工作。

此次試點工作將堅持以人民為中心，著力保障參保人員對中醫(yī)藥服務的需求，促進中醫(yī)醫(yī)療資源有效利用。堅持臨床價值導向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療過程中的優(yōu)勢和特色，體現中醫(yī)服務價值。堅持發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導作用，制定合理的按病種付費標準，在中醫(yī)優(yōu)勢病種歷史費用基礎上合理補償，充分反映中醫(yī)醫(yī)療服務產出。堅持促進中醫(yī)藥傳承發(fā)展，推動中醫(yī)優(yōu)勢病種的規(guī)范化管理和診療能力提升。

（記者 鄭偉元 整理）